Door Anke Snoek
–
Behandeling gebaseerd op hersenonderzoek blijft uit.
Er is een beperkte opvatting over hoe mensen hun gedrag controleren.
Wat zegt de hersenwetenschap over verlies van zelfcontrole bij verslaving?
–
Kunnen mensen met een verslaving hun gebruik niet controleren, of willen ze niet?
Het morele model, dat lange tijd dominant was, claimt het laatste: mensen met een verslaving willen gewoon gebruiken. Maar in de afgelopen decennia komt er, onder invloed van inzichten uit de hersenwetenschap, meer steun voor de eerste visie: middelengebruik tast wel degelijk capaciteiten voor zelfcontrole aan. Bij middelengebruik komt dopamine vrij, een neurotransmitter die een belangrijke rol speelt in de werking van ons beloningssysteem. Het beloningssysteem in de hersenen zorgt ervoor dat we snel en effectief gedrag na kunnen streven dat bijdraagt aan ons overleven. Als we bijvoorbeeld calorierijk voedsel eten, seks hebben, of de zon op onze huid voelen, komt dopamine vrij. Dopamine zet een aantal processen in werking. Ten eerste kan het voor een geluksgevoel zorgen. Ten tweede speelt dopamine een rol bij het conditioneren en ontwikkelen van gewoontes.
We worden gevoelig voor signalen uit de omgeving die mogelijkheden tot belonend gedrag voorspellen: voorwerpen zoals bierflesjes, openers, zilverpapier of situaties zoals voetbalwedstrijden, concerten, vrijdagavond. Onze aandacht wordt automatisch naar deze signalen toegetrokken en deze wekken een sterk verlangen op (Robinson & Berridge 1993). Bij middelengebruik komt, in vergelijking met natuurlijke beloners, een buitensporige hoeveelheid dopamine vrij. Hierdoor voltrekt het proces van gewoontevorming en conditionering zich sneller en hardnekkiger dan bij andere gewoontes. Deze gewoontes nemen de vorm aan van automatisch gedrag en laten zich moeilijk bijsturen door reflectie of cognitieve controle (Kalivas & Volkow 2005). Middelengebruik misleidt als het ware het neurologische beloningssysteem. De hersenwetenschap heeft ons dus belangrijke inzichten opgeleverd over waarom mensen met een verslaving zoveel problemen ervaren bij het uitoefenen van controle over middelengebruik. Sommige wetenschappers hebben er zelfs voor gepleit om verslaving voortaan als een hersenziekte te zien. Maar ondanks de explosieve toename van hersenonderzoek naar verslaving, heeft dit nog niet tot een doorbraak in behandeling geleid. Hoewel het ziektemodel van verslaving inmiddels breed gedragen wordt, is de behandeling nauwelijks veranderd (Lewis 2015). Deels heeft dit te maken met het feit dat het ontwikkelen en testen van nieuwe behandelingen tijdrovend is. Nieuwe behandelingen op basis van neurowetenschappelijke inzichten kunnen in drie categorieën worden ingedeeld: substitutietherapie, vaccinaties en diepe breinstimulatie. Bij substitutietherapie wordt het middel waaraan iemand verslaafd is vervangen door een middel met een soortgelijke werking dat onder medische supervisie wordt toegediend. Het meest bekende voorbeeld is de vervanging van heroïne door methadon. Voor andere middelen is substitutie therapie nog niet zo ver ontwikkeld of controversiëler.
Bij vaccinaties, die vooral voor rokers worden ontwikkeld, worden in de bloedbaan nicotine-antilichamen ingebracht die zich binden aan nicotinemoleculen zodat deze te groot worden om de bloedhersen barrière te passeren. Hoewel uit dierproeven blijkt dat zo inderdaad minder nicotine de hersenen bereikt, is bij mensen het effect bij pogingen om te stoppen met roken toch weinig duurzaam. Bij diepe breinstimulaties worden met behulp van electroden in het breinbepaalde hersengebieden gestimuleerd. Dit is echter een vrij ingrijpende behandeling waarvan de veiligheid en effectiviteit nog niet voldoende gewaarborgd is (Carter et al. 2012). Voorstanders van de neurobiologische wending in ons begrip van verslaving claimen dat het slechts een kwestie van tijd is om bovengenoemde behandelingen met succes te ontwikkelen en te testen. Tegenstanders betogen dat deze behandelingen wellicht ondersteunend kunnen zijn in herstel, maar dat we voor een goedbegrip en een gepaste behandeling van verslaving een breder begrip nodig hebben van zelfcontrole.
Wat kan de hersenwetenschap ons niet vertellen?
Zelfcontrole beslaat verschillende aspecten, die verschillende capaciteiten vereisen. De normatieve filosofie onderscheidt er drie: controle over intentioneel gedrag, het behalen van lange termijn doelen, en het definiëren van onze identiteit. De meest bekende vorm van zelfcontrole is controle over ons intentionele gedrag. We nemen ons voor om morgen een uur eerder op te staan en te sporten en we doen dat ook. De hersenwetenschap laat zien waarom deze vorm van zelfcontrole zo moeilijk is voor mensen met een verslaving. Hun aandacht wordt automatisch getrokken naar signalen die zucht oproepen. Van deze signalen gaat een sterk motiverende werking uit. Hun gedrag is verankerd in vastgeroeste gewoontes die zich moeizaam laten bijsturen, waardoor er van het voorgenomen gedrag weinig terecht komt. Het tweede aspect van zelfcontrole is het realiseren van lange termijn doelen die we onszelf gesteld hebben. Zelfcontrole stelt ons in staat om het leven te leven dat we waardevol vinden. Vele van de dingen die we waardevol vinden in het leven vereisen een meer langdurige toewijding: het afronden van een opleiding zodat we een goede baan kunnen vinden, het grootbrengen van kinderen, het onderhouden van vriendschappen. De capaciteiten die hierbij horen, zoals planning en lange termijn denken, worden gereguleerd door de prefrontale cortex. De hersenwetenschap laat zien waarom ook deze vorm van zelfcontrole hapert bij mensen met een verslaving. De grote hoeveelheid dopamine die vrijkomt bij middelengebruik activeert vooral hun beloningssystemen, ten koste van de processen in de prefrontale cortex. Ze worden als het ware bijziend, gevangen in korte termijn bevrediging (Lewis 2015). Er is echter nog een derde aspect van zelfcontrole dat ernstig verstoord wordt bij verslaving en dat in de hersenwetenschap onopgemerkt blijft omdat bij het begrip zelfcontrole de nadruk ligt op de notie van ‘controle’ en het voorvoegsel ‘zelf’ wordt genegeerd.
Het zelf en iemands begrip van zichzelf als een bepaalde persoon met een bepaalde identiteit speelt echter een belangrijke rol in de sturing van iemands gedrag. Hoe we onszelf zien bepaalt welke opties we aannemelijk vinden in het leven, welk gedrag we bij onszelf vinden passen en waartoe we gemotiveerd zijn (Kennet2013, Biernacki 1986). Wie zichzelf ziet als een harde werker, zal veel en hard werken, wie zichzelf ziet als voetbalspeler, zal veel en intensief trainen.
Waarom is zelf controle belangrijk bij verslaving en wat gaat er mis?
Om het zelf, of problemen met het zelf, goed te kunnen begrijpen is het belangrijk om hier empirisch onderzoek naar te doen. In dit kader heb ik 69 mensen met alcohol- of opiaatverslaving gedurende een periode van 4 jaar gevolgd. Elk jaar had ik diepte-interviews met hen over de doelen van hun leven, en wat in de weg stond bij het behalen van deze doelen. Dit leverde een complexer beeld op dan de neurowetenschappenschetsen, waarbij vooral duidelijk werd hoe middelen afhankelijkheid het zelfbeeld van mensen aantastte, en hun verwachtingen van zichzelf. Dit werd in sterke mate ook bepaald door de invloed van verslaving op hun lichaam en sociale relaties. Toen ik mensen vroeg wat hun plannen voor de toekomst waren, antwoorden velen: ik heb geen plannen voor de toekomst, want ik weet niet eens of ik morgen wakker word. Ze hadden zoveel mensen in hun omgeving zien overlijden door hun verslaving of de gevolgen daarvan, ook als ze al lange tijd clean waren, dat ze weinig vertrouwen hadden in hun toekomst. Hierdoor was het soms ook moeilijk om de motivatie op te brengen om te stoppen met hun middelengebruik, en te geloven dat een ander leven mogelijk was. Een ander probleem was dat zelfs als ze succesvol stopten met middelen gebruik, anderen hun vaak nog zagen als onbetrouwbaar en beschadigd. Het lukte ze niet om hun identiteit van ‘verslaafd’ van zich af te schudden, omdat de mensen in hun omgeving hun nieuwe identiteit niet accepteerden. Soms was dit ook het gevolg van de fysieke sporen die hun verslaving op hun lichaam had achtergelaten. Ze zagen eruit als verslaafden en konden daarom geen baan vinden of schaamden zich om een opleiding te gaan doen. Ze voelden zich veelal gevangen in stigma. Het controleverlies over hun intentionele gedrag werkte soms ook door op hun zelfbeeld. Vooral na herhaaldelijk terugvallen begonnen sommigen aan zichzelf te twijfelen: Waarom lukt het me niet om voormijn waarden te kiezen in plaats van toe te geven aan mijn verslaving? Misschien denk ik alleen maar dat ik die dingen (werk, kinderen) belangrijk vind, maar is de echte ‘ik’ de drinker. Deze demoralisatie zorgde ervoor dat mensen het opgaven om hun doelen na te streven. Ze dachten dat het leven dat ze waardevol vonden niet voor hen was weggelegd. Hun fatalistische zelfbeeld was een belangrijke oorzaak voor het niet uitoefenen van controle over hun intentionele gedrag.
Hoe kan zelfcontrole versterkt worden?
Controleverlies bij verslaving wordt niet door één factor bepaald (een hersenziekte), maar door een set van factoren die elkaar kunnen versterken maar ook compenseren. Controleverlies speelt zich af op het intentionele vlak, bij het behalen van doelen, maar ook op het vlak van identiteit en zelfbeeld. Herstel van verslaving kan bottom-up gebeuren: door eerst controle te krijgen over intentioneel gedrag wordt het vervolgens makkelijker om waardevolle doelen te behalen en te versterken deze doelen uiteindelijke iemands identiteit. Of top-down: doordat mensen hun identiteit herzien kunnen hun lange termijn doelen hun motiverende krachten terugkrijgen en wordt het uiteindelijk makkelijker om het intentioneel gedrag hierop af te stemmen.
Bijvoorbeeld: sommige mensen stoppen succesvol met middelengebruik als ze een kind verwachten, de identiteit van ouder werkt dan motiverend. In veel gevallen zal herstel van verslaving op alle drie gebieden gelijktijdig plaats moeten vinden: bijvoorbeeld) farmacologische ondersteuning om de zucht te verminderen en de controle over intentioneel gedrag terug te krijgen, 2) praktische ondersteuning bij het behalen van doelen, 3) het helpen ontwikkelen van een positieve identiteit door psychotherapie en het reduceren van stigma. Zoals ook het empirisch onderzoek laat zien, hebben we een normatief mensbeeld nodig om de hersenwetenschap te incorporeren in de behandeling praktijk van verslaving.
Dr. Anke Snoek, postdoc onderzoeker, Universiteit Maastricht, afdeling Health, Ethics, and Society. Werkzaam aan een ZonMw-project over alcoholafhankelijke ouders.
Literatuur
Biernacki P. (1986)
Pathways from heroin addiction. Recovery without treatment. Philadelphia: TempleUniversity Press.Carter, A., Capps, B. & Hall, W.D. (2012) Emerging neurobiological treatmetns of addiction: ethicaland public policy considerations. In A. Carter, W.D. Hall, & J. Illes (Eds.)
Addiction Neuroethics: The ethics of addiction neuroscience research and treatment
London: Academic Press, pp. 96–109.Kalivas, P.W. & Volkow, N.D. (2005) The neural basisof addiction: a pathology of motivation and choice.
The American journal of psychiatry, 162(8), pp. 1403–13.Kennett, J. (2013) Just say no? Addiction and the elements of self-control. In N. Levy (Ed.)
Addictionand Self-Control: Perspectives from Philosophy, Psychology, and Neuroscience. Oxford: Oxford University Press, pp. 144–64.Lewis, M.D. (2015)
The biology of desire. Why addiction is not a disease, New York: Public Affairs. Robinson, T.E. & Berridge, K.C. (1993) The neural basis of drug craving: an incentive-sensitization theory of addiction.
Brain Research Reviews, 18(3), pp. 247–9
